Biênio 2000/2001 - no. 03 – Abril/00
Reportagem: A Cirurgia Vascular no Novo Currículo
Editorial
Journal Club
Notas
Entrevista: Embolia pulmonar
Reunião Científica
- Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital
Ipiranga
- Trabalho Científico
Artigo: Reciclar é preciso
Agenda
Reportagem
A Cirurgia Vascular no Novo Currículo
O ensino da Cirurgia Vascular nos cursos de graduação
ainda é incipiente,
mas já há propostas de avanço
Em discussão este mês resolvemos abordar
a atual situação do ensino da cirurgia
vascular nos cursos de graduação. Para
avaliar esta realidade, o Boletim foi ouvir dois profissionais
atuantes em escolas diferentes. O Prof. Dr. Pedro
Puech-Leão, da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FM-USP) e o Prof. Dr. Fausto
Miranda, da Escola Paulista de Medicina - Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp).
"Na USP, e acredito que seja assim também
em outras faculdades, a carga horária para
o ensino da cirurgia vascular é muito pequena
porque não é determinada com base na
incidência das doenças na população.
O currículo é feito com base na política
ou filosofias gerais de ensino, que na maioria são
modismos e cada um aproveita para puxar a sardinha
para sua brasa, ou seja, estão mais presentes
no currículo aquelas sociedades melhor representadas
nas Comissões de Ensino", ele argumenta.
Para se adequar a formação médica
à realidade, seria preciso ir aos postos de
saúde, pronto socorros, clínicas médicas
e hospitais para investigar quais são as principais
doenças e em que proporção elas
atingem a população. A partir daí
o médico deveria ser preparado para lidar com
o que mais freqüentemente encontrar no seu dia-a-dia.
Mas, como se sabe, não é o que acontece.
O Prof. Dr. Puech-Leão observa que houve uma
época em que a grande preocupação
das universidades era formar futuros especialistas.
Isso ocorreu durante o boom tecnológico iniciado
na década de 50, na era Juscelino. Depois,
foi a vez de formar médicos generalistas, nas
décadas de 70 e 80. "Essas visões
coincidem com os contextos político-econômicos
de cada período. Quando se pensava em formar
médicos generalistas, estava na moda ser comunista
e se pensava naqueles que iam trabalhar nas pequenas
cidades no interior do norte e nordeste." O ideal,
ele considera, é que haja os dois tipos de
formação, em faculdades diferentes,
dependendo da vocação de cada escola.
Na sua opinião, toda a noção
de doença vascular deveria ser ensinada pelas
cadeiras de propedêutica e de clínica
médica. "Nos países do primeiro
mundo o diagnóstico e até o tratamento
clínico inicial dessas doenças são
feitos pelo clínico geral." O cirurgião
vascular só é chamado para definir a
indicação de uma intervenção
cirúrgica e quando esta intervenção
é necessária. Mas no Brasil estas cadeiras
têm falhado grosseiramente em ensinar doenças
vasculares." Ele acredita que se estas cadeiras
fizessem bem este trabalho, a pequena carga horária
que cabe à cirurgia vascular na grade curricular,
aí sim, seria suficiente para sanar as necessidades
da formação.
Por isso mesmo, ainda que seja cedo para avaliar seus
resultados, é bem vinda a reorientação
de currículo iniciada em 1995 na Unifesp. O
objetivo, segundo o Dr. Fausto Miranda é torná-lo
mais objetivo no sentido de atender as necessidades
do país. Por isto a formação
pende para o caráter generalista e o currículo
visa agregar as informações. Já
nos 3o. e 4o. anos o estudante aprende alguma coisa
sobre cirurgia vascular e tem informações
básicas que envolvem citologia, fisiologia,
sistema e histologia. A cirurgia vascular não
é vista isoladamente mas integrada com o ensino
de doenças da mesma área. Num mesmo
módulo estão, por exemplo, doenças
vasculares, cardíacas, pulmonares.
O novo currículo também trouxe a vantagem
de separar os alunos em grupos menores e, principalmente,
de integrar e poder aprofundar mais as informações.
"Agora o aluno tem um espaço maior para
aprender sobre cirurgia vascular ao longo do ano e
não só em duas ou três aulas estanques,
em que era despejado todo o conteúdo",
compara o Dr. Miranda.
Também a introdução do estudante
à pesquisa científica pode agora ser
feita de forma mais eficiente.
Neste novo currículo, cuja primeira turma iniciou
em 1997, foi adicionado um currículo complementar,
com disciplinas eletivas disponíveis a partir
do segundo semestre o primeiro ano. São mais
de 100 disciplinas. A racionalização
da grade curricular também permitiu oferecer
ao aluno um dia livre por semana, para ele se refazer
da maratona de estudos. A boa surpresa tem sido a
superlotação da biblioteca neste dia.
Ou seja, muitos alunos estão aproveitando a
janela para por em dia suas leituras.
No módulo de ética, outro possível
avanço: "O estudante é apresentado
de forma mais didática ao hospital." O
contato aluno-hospital acontece mais cedo, não
só no 6o. ano, e de forma mais freqüente,
sob orientação específica para
isto.
Também se pode dizer que a multidisciplinaridade,
uma característica cada vez mais importante
no atendimento médico atualmente tem muito
a ganhar com essa nova forma de ensino.
Por enquanto, conforme analisa o Prof. Dr. Puech-Leão,
o ensino na graduação, mesmo quando
há uma preocupação generalista
ainda se restringe às áreas da pediatria,
ginecológica-obstétrica, cardíaco-pneumologista
e de doenças infecciosas. Conhecimentos como
a gastroenterologia e a cirurgia vascular ainda estão
à margem. É por esta deficiência
no ensino da graduação que o cirurgião
vascular continua recebendo de seus colegas clínicos
gerais ou de outras especialidades pacientes com diagnósticos
tão desencontrados como dor ciática,
neurite diabética, gota, artrites inespecíficas
e inúmeras outras doenças que não
têm nada a ver com cirurgia vascular.
Ele também sustenta a opinião - polêmica,
como admite - que até alguns quadros que hoje
são consensualmente encaminhados para o cirurgião
vascular (como casos de tratamento inicial de úlcera
de estase venosa) poderiam ser bem tratados por um
clínico geral. Por isso, quando se pensa em
reformulação de currículo, na
sua opinião é preciso levantar a discussão,
primeiramente, de qual é o campo de competência
do cirurgião vascular nos tratamentos das doenças
vasculares e, segundo, questionar com que eficiência
a propedêutica e a clínica médica
podem ensinar. Enquanto isto não acontece,
a alternativa é aumentar a carga horária
da cirurgia vascular para que se possa ensinar tudo,
até mesmo a diferenciar uma dor ciática
de uma isquemia.
Da redação
Editorial
Um dos principais objetivos da Sociedade é
cuidar para que seus associados mantenham-se sempre
informados sobre as novidades e discussões
acerca do diagnóstico e tratamentos das doenças
vasculares.
Mas nossa maior dificuldade para que isto de fato
aconteça é que muitos dos profissionais
que militam na área de cirurgia vascular -
inclusive alguns professores - estão totalmente
afastados da Sociedade, por acharem que esta é
uma clã onde se privilegiam "panelinhas".
Não percebem que a forma mais eficaz de combater
isto é se aproximar da Sociedade de forma participativa
e discutir todos os assuntos que sejam de seu interesse.
As reuniões ainda são consideradas chatas,
um verdadeiro ônus, pois faz com que o profissional
tenha de se deslocar de seu local de trabalho, roubando-lhe
um precioso tempo em que poderia estar em casa, com
sua família. Mas é preciso que percebam:
é este horário dedicado à Sociedade,
em suas reuniões mensais, que faz com que ela
cresça. É este o mecanismo ideal para
promover o intercâmbio e cuidar dos interesses
de toda a classe profissional. É também
a oportunidade de informar aos médicos mais
jovens sobre a evolução no diagnóstico
e tratamento das doenças vasculares.
Por isso mesmo, os não-sócios e os sócios
menos ativos devem ser estimulados a comparecer às
reuniões e a adotar uma postura mais atuante.
Talvez seja o momento de perguntar por que a falta
de participação ainda é tão
generalizada. Talvez estas pessoas pensem que a participação
não lhes traz nenhum benefício. Só
que este benefício existe, sim. Nem sempre
é imediato ou financeiro mas é o que
traz respaldo para tudo o que a Sociedade faz almejando
o bem e a evolução profissional de seus
associados.
Portanto, participem das reuniões, visitem
nosso site, escrevam para o Boletim, mandem suas mensagens
por e-mail, dêem suas sugestões. Afinal,
é só ouvindo a sua opinião que
a Sociedade pode crescer.
Não adianta só falar mal de políticos
como o prefeito Celso Pitta ou reclamar da política
do país. Seu poder de mudar a situação
está ao seu alcance e começa com a simples
possibilidade de tomar parte do grupo profissional
que o representa.
Quer mais uma dica de como participar? Envie seu resumo
de trabalho para apresentação e discussão
nas próximas reuniões científicas.
Os trabalhos devem ser enviados até o dia 15
do mês anterior ao da publicação.
Além dos resumos, você pode publicar
também artigos no Boletim. Encaminhe-os para
a secretaria da SBACV ou para o e-mail sbacv@shaman.com.br.
Journal Club
A partir deste número, os Resumos dos Artigos
serão seguidos de um breve comentário
feito por quem leu e fez o Sumário dos mesmos.
Assim, acreditamos poder estimular a discussão
e provocar polêmica sobre os assuntos abordados.
Henrique Jorge Guedes Neto
Diretor Científico
Nilo Izukawa
Vice-Diretor Científico
Simultaneous Carotid Endarterectomy and Coronary Bypass
Grafting in 313 patients
Evangelopoulos N; Trenz MT; Beckman A; Krian A.
Cardiovascular Surgery, vol. 8. No. 1, pg 31-40, 2000
Casuística:
- 1990-1997 = 18.050 pacientes submetidos a revascularização
miocárdica
- 313 pacientes (1,73%) foram submetidos simultaneamente
a endarterectomia de carótida
- Indicação do procedimento combinado
= Sintomas de AIT com placas ulceradas ou estenose
de 80% ou mais em uma ou ambas as carótidas
internas
Resultados:
- 10 pacientes (3,2%) - IM Intraoperatório
- 7 pacientes (2,2%) - AVC intraoperatório
- 1 paciente (0,3%) AVC tardio
- 8 pacientes (2,6%) - óbito
Conclusão:
O risco de IM, AVC ou óbito não foi
significativamente diferente quando da associação
das duas cirurgias.
Comentador: Henrique Jorge Guedes Neto
Veja resumo do mês passado (Coronary Bypass
and Carotid...) e compare os dois artigos.
O assunto realmente é polêmico e acredito
que os casos devam ser individualizados.
Estado Atual da Angiogênese no Tratamento da
Isquemia Arterial das Extremidades Inferiores
Jimenes Carcano J; Cura F;
"Patologia Vascular", vol. V, 1999, p 24-27.
O artigo relata a experiência do uso de fatores
de crescimento angiogênicos (Polipetídeos),
em humanos, como opção de tratamento
na isquemia dos membros inferiores, diminuindo a taxa
de amputação.
Os fatores de crescimento promovem proliferação
e migração de células endoteliais
e musculares lisas, permitindo formação
de uma nova circulação colateral.
Os primeiros autores a demonstrarem resultados foram
Isner et al (1996), com uso do fator de crescimento
endotelial VEGT 165, em 7 membros inferiores de 6
pacientes com Doença de Buerger, obtendo cura
em lesões ulceradas, melhora da dor noturna
e aumento do índice tornozelo braço
na maioria dos pacientes. Obteve neo-vascularização
em todos os pacientes, detectados por ressonância
magnética e angiografia.
Comentador: Ricardo Thomaz Tebaldi - Residente do
Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia da
S. Casa de São Paulo
Será este o futuro? Aguardamos, com atenção,
novos artigos.
A Prospective Controlled Study of the Efficacy of
Shot-term
Anticoagulation Therapy with Deep Vein Thrombosis
of the Lower Extremity
AbuRahma AF, MD; Sticker DL, MD e Robinson PA, MD
Journal of Vascular Surgery, oct. 1998, vol. 26, no.
4: 630-637.
Nesse estudo prospectivo os autores propuseram comparar
os resultados da terapêutica anticoagulante
de curta duração versus o tratamento
convencional com anticoagulantes por um longo período
em pacientes com primeiro episódio de TVP dos
membros inferiores.
Foram acompanhados 105 pacientes por um tempo médio
de 59 meses, divididos em dois grupos com idade e
fatores de risco semelhantes. No grupo A foi realizado
heparina por 3-5 dias complementado com warfarin por
3 meses e o grupo B o tratamento de curta duração:
2-3 dias de heparina seguido de 6 semanas de warfarin.
Controle com duplex de MMII 6 sem., 3m, 6m. Apresentaram
resultados similares ao tratamento e as complicações
(TEP, Sind. pós-trombótica e sangramentos).
Concluindo-se que a terapêutica de curta duração
é tão efetiva quanto a de longa duração,
sendo menos onerosa para os pacientes.
Marcos Eduardo Ramos Figueira - Residente do 3º
ano de Cirurgia Vascular da S. Casa de São
Paulo
Notas:
Homenagem ao amigo
A lembrança mais remota era a do professor
"legal" da vascular, na época em
que eu era doutorando. A amizade e afinidade começaram
na residência cirúrgica, onde os procedimentos
mais complexos eram contornados com manobras hábeis
e resultados satisfatórios. Sempre havia uma
maneira mais adequada de fazer a operação,
por mais simples que fosse. O bom humor estava sempre
presente, e era uma época em que fazer uma
boa medicina era prioritária a ganhar dinheiro.
Não havia período de trabalho, era dedicação
integral. No ambulatório, sempre havia uma
maneira de tratar a úlcera de perna que não
estava no livro. Era a arte de aliviar a dor e a preocupação
de perda do membro. Foi uma época de muito
aprendizado. Ficou gravado em minha mente o convite
para participar da colocação de enxerto
de pele em uma úlcera de perna, procedimento
não rotineiramente praticado e que eu só
conhecia pelos tratados médicos. Organizei-me
para ir ao hospital, saindo apressadamente da Escola
Paulista de Medicina, sem almoçar. Apesar disso,
não consegui chegar no horário combinado,
pois, enganei-me com o endereço e entrada do
hospital. Nesta época, o atraso do segundo
auxiliar era uma falta muito grave. E ao entrar no
centro cirúrgico estava pensando na melhor
desculpa para justifica-lo. Na sala, Dr. Ciscato ergue
a cabeça e diz "Faustito, entra em campo
para ver como se faz o enxerto de pele". Toda
preocupação passou, relaxamento total
e todos os macetes cirúrgicos foram passados
com a maior naturalidade. Nestes anos todos de convivência,
não consegui encontrar quem não o estimasse.
Sorriso sempre aberto, sempre de bom humor, animado
para qualquer discussão clínica ou cirúrgica
e com uma gama imensa de alternativas para os diferentes
problemas. Vai ficar um grande vazio nas reuniões
clínicas de quinta-feira à tarde da
disciplina de cirurgia vascular da EPM. Sentava-me
ao seu lado, ele sempre cochichava as hipóteses
diagnósticas e as condutas dos casos discutidos.
Era uma reunião quase particular. Antes de
seu início sempre tinha um caso para contar
ou uma piada nova que ouvira do anestesista. Esse
é o amigo que perdi no último dia 15
de março, o Prof. Dr. José Geraldo Ciscato.
Sugestões, conselhos, orientações
e apoio não faltaram. E foram de grande ajuda
para minha carreira. Obrigado, meu amigo, pela experiência
de vida.
Fausto Miranda Jr.
Titular SBACV
Novo vice-presidente
Durante o 24o. Congresso Mundial da Internacional
Society for Cardiovascular Surgery, realizado em Melbourne,
Austrália, em Assembléia Geral, foi
eleita a nova Diretoria. O Dr. Antonio Carlos Simi,
de São Paulo, foi eleito Vice-Presidente mundial
da ISCVS e membro do Conselho Executivo. Na condição
de Conselheiro, estará participando da reunião
do Conselho, em Toronto, durante o próximo
NA-ISCVS - Joint Annual Meeting, no mês de junho
próximo, representando a América Latina.
PARABÉNS AO DR. SIMI E À REGIONAL DE
SÃO PAULO POR POSSUIR UM MEMBRO DE DESTAQUE
INTERNACIONAL.
Entrevista :
Embolia pulmonar
A Embolia Pulmonar é uma doença
ainda muito preocupante, porque embora já existam
bons métodos diagnósticos e de tratamento
da doença, uma quantidade significativa de
casos só são identificados após
o óbito do paciente. Para falar sobre o assunto,
convidamos o Prof. Dr. Francisco Humberto Maffei,
da Unesp.
Boletim - Sabemos que a embolia pulmonar é
uma causa de morte importante para pacientes hospitalizados.
A melhor forma de tratamento é a profilaxia?
Dr. Francisco Humberto Maffei - Sem dúvida
alguma, como para todas as doenças, o melhor
tratamento para a EP é a profilaxia. Porém
nos casos em que esta não foi feita, ou se
apesar da profilaxia um quadro de EP se instalou,
ou em casos em que é impossível a profilaxia
porocorrer EP espontânea, deve ser realizado
o melhor tratamento possível para evitar um
desenlace fatal.
Boletim - Que procedimentos profiláticos podem
ser tomados?
Dr. Maffei - Nos casos em que já existe TVP,
tratamento com heparina e AVK. Se a trombose for extensa
e existe contra-indicação para o tratamento
anticoagulante, deve-se estudar a necessidade de colocação
de um filtro de veia cava.
Se ainda não existe TVP e o paciente pertencer
a um grupo de risco de TVP e for submetido a uma cirurgia,
é recomendada a profilaxia. Em casos de trauma
ou parto deve ser feita profilaxia primária
da TVP.
Boletim - Sabe-se também que a maioria dos
diagnósticos não são feitos a
tempo de se tomar qualquer providência e, em
cerca de 2/3 dos casos a embolia só é
identificada após a morte. É possível
definir grupos de risco e tomar algum tipo de atitude
preventiva?
Dr. Maffei - Já foram bem definidos os grupos
de risco para TVP e EP em várias conferências
de consenso sobre profilaxia dessas afecções.
De acordo com os fatores de risco que apresentam,
os pacientes são classificados como de baixo,
moderado e alto risco de TVP. Para todos os pacientes
classificados nos grupos de alto e moderado risco,
algum tipo de profilaxia deve ser instituído.
Boletim - Quando se fala em cirurgia, são os
pacientes submetidos a que tipo de cirurgia os que
correm maior risco?
Dr. Maffei - As grandes cirurgias abdominais e pélvicas,
principalmente em pacientes com câncer e as
grandes cirurgias ortopédicas, como colocação
de próteses de quadril e joelho, são
as operações de maior risco para o tromboembolismo
venoso.
Boletim - Para pacientes de com varizes nos membros
inferiores, que tipo de orientação prévia
deve ser dada?
Dr. Maffei - A incidência de TVP em pacientes
operados de varizes é baixa, portanto para
maioria dos doentes, basta a recomendação
de mobilização das pernas e pés
e deambulação, a mais precoce possível.
Para pacientes com história anterior de TVP
ou EP, sabidamente portadores de trombofilia, ou em
vigência de tratamento hormonal, seja como anticoncepcional
seja como de reposição, deve ser instituída
profilaxia com heparina em mini-doses (HMD) ou heparina
de baixo peso molecular (HBPM).
Boletim - Nas cirurgias ortopédicas, em que
caso usar terapêuticas como a heparina, a heparina
de baixo peso molecular e os meio mecânicos
como a meia elástica e compressões mecânicas
intermitentes?
Dr. Maffei - Há evidências que no caso
das cirurgias ortopédicas as HBPM são
mais efetivas que as MDH, sendo portanto de escolha
nesses casos. A compressão pneumática
intermitente também tem se mostrado eficiente
nesses casos. A efetividade das meias de compressão
elástica anti-trombóticas não
estão muito claras; em muitos países
são associadas aos anticoagulantes.
Boletim - Existe alguma grande diferença entre
heparina e heparina de baixo peso molecular? Quais
as indicações para cada uma?
Dr. Maffei - Em cirurgia geral e pacientes clínicos,
o efeito e a segurança das duas é similar:
as HBPM são mais cômodas porque exigem
uma só injeção por dia, em compensação
são muito mais caras. Em pacientes de maior
risco, como os de cirurgia ortopédica e traumas,
principalmente trauma de coluna, as HBPM parecem ser
mais efetivas.
Boletim - Quando a suspeita diagnóstica existe,
quais os métodos de investigação
e de tratamento mais freqüentemente escolhidos?
Dr. Maffei - Para a EP, a cintilografia pulmonar de
perfusão e ventilação, que pode
ser complementada por tomografia ou arteriografia
pulmonar nos casos mais graves ou duvidosos. O tratamento
se constitui para a maioria dos casos, quando não
existe comprometimento hemodinâmico, tratamento
anticoagulante com heparina e AVK. Nos casos mais
graves, com importante comprometimento hemodinâmico,
usam-se fibrinolíticos, seguidos de heparina
e antivitamina (AVK).
Boletim - Há consenso sobre o uso de fibrinolítico
para tratamento?
Dr. Maffei - Na EP, nos casos de alteração
hemodinâmica importante o uso de fibrinolítico
já é consenso. Nos demais casos a principal
indicação é ainda o tratamento
anticoagulante.
Boletim - Qual o procedimento indicado na presença
de uma trombose venosa?
Dr. Maffei - Para a confirmação diagnóstica,
mapeamento dúplex, utilizando-se a flebografia
nos casos duvidosos. Na grande maioria dos casos,
o tratamento deve ser iniciado com heparina ou heparina
de baixo peso molecular, mantendo-se depois o tratamento
com AVK, por tempo que depende da causa da trombose
e da existência de recidivas ou trombofilia.
Na TVP não existe consenso sobre o uso de fibrinolíticos.
Aguarda-se maior experiência com fibrinolíticos
colocados no próprio trombo por meio de catéteres
multiperfurados nos casos mais graves. Para estes
também, eventualmente, está indicada
a trombectomia.
Reunião científica
A próxima reunião acontecerá
na Escola Paulista de Medicina,
à R. Napoleão de Barros, 737 - 15º
andar
Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital
Ipiranga
O Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital
Ipiranga teve início em 1988, quando o hospital
começou a ser gerido pelo Estado, deixando
de ser responsabilidade do INAMPS. Sob a liderança
do Dr. José Mário Reis, juntamente com
outros grandes colaboradores que infelizmente hoje
não trabalham mais conosco (Dra. Ana Terezinha
Guillaumon, Dr. Fábio Monastero, Dr. Aníbal
Rebello), iniciou-se a Residência Médica
em Cirurgia Vascular. Desde então, nosso Serviço
vem crescendo, tendo formado 16 médicos cirurgiões
vasculares, e cerca de 100 médicos residentes
do serviço de cirurgia geral passaram um período
conosco, durante sua fase de formação.
Nesse tempo todo, temos experimentado vertiginosas
mudanças na abordagem diagnóstica e
terapêutica do doente vascular, e procuramos
estar up to date com os recentes avanços, o
que não tem sido fácil, uma vez que
poucas especialidades tiveram tantos avanços
em tão pouco tempo. Assim que, apesar das dificuldades
que todo serviço público enfrenta no
Brasil, e não querendo fazer frente aos serviços
universitários, que têm uma vocação
diferente, mas espelhando-se neles, temos unido esforços,
procurando fazer uma Residência Médica
cada vez mais preocupada com a boa formação
médica, quiçá humanística,
dos nossos médicos residentes.
Impotência sexual masculina - O que o cirurgião
vascular tem com isso?
Muitos homens experimentam problemas de ereção
durante a vida, que podem ter um efeito profundo sobre
o paciente e sua parceira. A disfunção
erétil, definida como a incapacidade de se
obter ou manter a ereção peniana adequada
para o ato sexual, termo mais apropriado para a denominada
impotência sexual, por não trazer uma
conotação tão psicologicamente
negativa, é comum, aumenta em prevalência
com a idade, e é fonte de muito estresse emocional.
O Massachusetts Male Aging Study apontou para algum
grau de disfunção erétil em 52%
dos homens com idade entre 40 e 70 anos. É
causada por uma ampla variedade de fatores orgânicos,
psicológicos, interpessoais e farmacológicos.
Os fatores psicológicos podem levar a ansiedade
de desempenho, perda de auto-estima, podendo desencadear
um círculo vicioso. Nestes casos, a etiologia
é denominada psicogênica, embora pequena
parte dos pacientes que procuram tratamento apresentem
causas orgânicas, tais como doença vascular,
problemas neurológicos e endocrinológicos.
A causa orgânica mais comum da disfunção
erétil é a de etiologia vascular. Desde
1940, Leriche apontou para a coexistência da
disfunção erétil, claudicação
intermitente e doença aterosclerótica
do setor aorto-ilíaco. Desde então,
a disfunção erétil não
teve a devida atenção por parte dos
pesquisadores, seja porque a sexualidade fosse um
tabu, seja porque fosse considerada de menor importância
para a saúde do indivíduo, proporcionando
que pessoas com formação duvidosa e
interesses escusos começassem a atuar nesta
área de forma não séria, para
se dizer o mínimo.
Assim que a sexualidade masculina começou a
ser campo de experimentação para várias
terapias, as mais variadas possíveis, mas ao
invés de começarem por estudos da fisiologia
da ereção, partiu-se para o seu tratamento,
e somente após várias e várias
tentativas fúteis chegaram a algum resultado
mais palpável. Assim foi, por exemplo, com
a dita fuga venosa. Quantos doentes não foram
submetidos a ligadura de veias penianas com o intuito
de represar o sangue no pênis e proporcionar
ereção!? Hoje sabemos dos resultados
precários destas operações. O
mecanismo veno-oclusivo não está nas
veias penianas ou válvulas que represem o sangue,
e sim na distensão do corpo cavernoso e compressão
das veias emissárias contra a túnica
albugínea, promovendo a veno-oclusão.
E as revascularizações distais, que
muitas vezes demandavam horas de procedimento cirúrgico
especializado (micro-cirúrgico), mas que ao
final, apesar da perviedade das anastomoses, não
promoviam ereções. Por insuficiência
do corpo cavernoso! Sem dizer dos inúmeros
pacientes nos quais uma prótese peniana foi
implantada, quando um distúrbio emocional era
a causa básica da disfunção.
A indicação terapêutica seria
psicoterápica e tais indivíduos foram
submetidos a um tratamento não adequado.
Apesar de tudo, antes tarde do que nunca. A partir
da década passada, pesquisadores sérios,
em instituições sérias, começaram
a desvendar os mecanismos que levam à disfunção
erétil, e só então terapêuticas
com base na fisiologia da ereção foram
instituídas. Métodos diagnósticos
como o ecodoppler e angiografia digital foram incorporados
na prática clínica. A radiologia intervencionista,
com seu vertiginoso desenvolvimento começou
a proporcionar terapêuticas outrora impensáveis,
com invasividade mínima. E a indústria
farmacêutica, vendo neste segmento de doentes
uma grande oportunidade de negócios, investiu
pesadamente em pesquisa de novos fármacos.
E, realmente, muitos problemas de disfunção
erétil foram resolvidos, mormente aqueles com
disfunção menor. Entretanto, há
uma parcela da população em que tais
medicamentos surtem pouco ou nenhum efeito. Principalmente
doentes arteroscleróticos, com doenças
do setor aorto-ilíaco-pudendo. E é aqui
que queremos enfatizar a participação
do Cirurgião Vascular. Até quando estaremos
preocupados em apenas salvar pernas e aliviar a claudicação,
relegando a sexualidade a um plano inferior?
A disfunção erétil pode ser de
muita importância para o seu paciente, que não
a referirá se não for argüido a
respeito. E nós temos condições
de diagnosticar e tratar de forma competente muitos
destes pacientes. Isto posto, achamos que o cirurgião
vascular tem tudo a ver com isto!!!
Trabalhos científicos
Avaliação Histopatológica no
Epitélio Intestinal Submetido a
Diferentes Tempos de Isquemia e Reperfusão
Programada de 24 horas
Autor : Murillo Antonio Couto
Orientadora : Profª Drª Ana Terezinha Guillaumon
Tese de doutorado apresentada ao curso de Pós-Graduação
em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas para obtenção
do título de doutor em cirurgia. Área
de concentração: cirurgia.
Resumo: A isquemia e a reperfusão podem acarretar
diversas alterações histopatológicas,
bioquímicas e inflamatórias no intestino.
No presente estudo objetivamos observar as alterações
que ocorrem no epitélio intestinal de ratos,
quando submetidos à isquemia de tempos variados
e reperfusão programada de 24 horas. O experimento,
realizado no intestino de ratos submetidos a diferentes
tempos de isquemia, é assim discriminado; Grupo
I - controle, Grupo II- isquemia 10 minutos, Grupo
III - isquemia 20 minutos, Grupo IV- isquemia de 30
minutos, Grupo V- isquemia 40 minutos e Grupo VI-
isquemia 60 minutos.
Todos os grupos foram submetidos ao mesmo tempo de
reperfusão (24 horas), realizando-se ressecção
do intestino para análise histopatológica.
Para avaliação das possíveis
diferenças entre os grupos previamente definidos
para os variáveis comprimentos do vilo, largura
do vilo e índice mitótico, usamos o
teste não paramétrico para médias
de KRUSKAL-WALLIS, ressaltando-se que, quando houve
significância estatística, completamos
este teste com o teste de comparações
múltiplas. O estudo demonstrou que, do ponto
de vista qualitativo o epitélio intestinal
se encontra regenerado, ao ser submetido a diferentes
tempos de isquemia e reperfusão de 24 horas.
Entretanto, observamos que, ao se analisar a morfometria
(análises quantitativas), considerando como
parâmetro o comprimento e a largura do vilo
bem como o índice mitótico,detectamos
alterações significativas. Estas alterações
caracterizam-se por uma diminuição do
comprimento e aumento da largura do vilo à
medida que o tempo de isquemia aumentava. Acrescente-se
também que o índice mitótico
apresentou aumento, após ter se iniciado a
isquemia (sendo significativo grupo III em relação
ao controle).
Artigo
Reciclar é preciso
Reciclagem profissional: esta é a proposta
do próximo módulo "Atualização
e Propedêutica Arterial" que acontece num
sábado, dia 8 de abril, na sede da Associação
Paulista de Medicina.
O curso tem como moderador o Prof. Emil Burihan, da
Universidade Federal de São Paulo e estão
programados os seguintes temas
1- Qual o real valor do exame físico no diagnóstico
das arteriopatias? - Prof. Maria Del Carmem Janeiro
Perez
2- Quando utilizar métodos diagnósticos
não invasivos indiretos e diretos? - Dr. Paulo
Guimarães
3- Arteriografia x duplex scan - Prof. Fausto Miranda
Jr. e Dr. Lazlo J. Molnar
4- Angiorressonância magnética x tomografia
computadorizada - Dr. Douglas Jorge Racy.
O Dr. José Carlos Baptista , secretário
geral da Sociedade e responsável pela organização
do curso esclarece que cursos de reciclagem médica
como este fazem parte da cirurgia vascular. É
a oportunidade de oferecer ao médico condições
ideais para ele aprofundar o exercício de examinar,
saber que exames utilizar para confirmar o diagnóstico
e escolher a melhor conduta terapêutica. "A
propedêutica é o mínimo que o
cirurgião vascular tem de saber para conduzir
um caso", ele afirma.
Atualmente, as novidades mais recentes na área
dizem respeito ao diagnóstico não invasivo.
A experiência dos médicos com estes métodos
aumentou e hoje se dispõe de aparelhos e condições
mais evoluídas para um bom diagnóstico.
Com a angiorressonância magnética de
última geração, por exemplo,
se consegue observar os vasos internamente, eliminando
o uso de catéteres e de contraste. A tomografia
em 3D é outro avanço tecnológico
que traz a possibilidade de se realizarem diagnósticos
muito mais seguros.
O que o Dr. Baptista ressalta, entretanto, é
que nada disso será de grande utilidade se
o médico não for capaz um bom exame
físico. E, apesar de o curso enfatizar a experiência
com os novos recursos técnicos, sua tônica
é fortalecer esta idéia. Afinal, nenhum
recurso tecnológico substitui o médico
e sua competência. "Chamamos a atenção
para o valor do exame físico, pois é
preciso, antes de mais nada, saber clínica
muito bem."
Outro aspecto importante que ele lembra é quanto
a freqüência do curso. Eles costumam Ter
uma média de 100 participantes, o que é
considerado bom, uma vez que no Estado de São
Paulo existem pouco mais de 500 cirurgiões
vasculares associados e um número semelhante
de não-associados. E o curso pode ser ainda
mais útil aos médicos não ligados
à Sociedade, ou para aqueles que não
têm encontrado tempo de participar de congressos
e outros eventos importantes da área e nem
mesmo de pesquisar sobre o assunto na Internet. Além
disso, pode ser de grande contribuição
aos interessados em tirar o título de especialista.
O curso tem sempre a duração de dois
anos e a novidade para o próximo ano deverá
ser sua regularidade. A intenção é
programar aulas todos os meses, para que não
se acumulem aulas.
Agenda
Reunião científica
A próxima reunião acontecerá
na Escola Paulista de Medicina,
à R. Napoleão de Barros, 737 - 15º
andar
Eventos nacionais
Curso Teórico Prático para Tratamento
do Linfedema Periférico
Coordenador: Dr. Henrique Jorge Guedes
Elisa Eliana Helena G. Seixas
Tasvo Tulio Nogueira
data: 6 e 7 de maio
local: Fortune Residence Executive - R. Hadock Lobo,
804
tel.: (0__11) 853-9511 / 5594-1212
inscrições: Fenafito/Vinfito SP (0__11)
5078-7755
XV Encontro de Angiologia e Cirurgia Vascular do Rio
de Janeiro
data: 19 a 21 de maio
local: Centro de Convenções do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões - Rio de Janeiro/RJ
tel.: (0__21) 263-1625
fax: (0__21) 263-4884
III Encontro de Angiologia e Cirurgia Vascular
Data: 26 e 27 de maio
Local: Hotel Taiwan - Ribeirão Preto/SP
tel.: (0__11) 279-7626
34o. Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia
Vascular
de 20 a 25 de outubro de 2000
local: Hotel Intern. Continental Rio - Rio de Janeiro/RJ
tel.: (0__21) 286-2846
fax: (0__21) 537-9134
Evento internacional
19o. Meeting of the International Union of Angiology
data: 05 de maio de 2000
local: Shent - Bélgica
tel.: +32 9 233-8660
fax: +32 9 233-8597
site: www.semico.belangiology
e-mail: angiology@semico.be
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sbacv@shaman.com.br.